Stosowane obecnie środki przeciwbakteryjne hamują tworzenie się płytki nazębnej. Używanie w tym celu antybiotyków w postaci past do zębów lub płukanek jest rozwiązaniem niewłaściwym ze względu na brak pełnej kontroli nad procesem leczenia, możliwość powstania szczepów opornych, jak również namnożenia się tych oportunistycznych (w tym Candida albicans), a zatem stłumienia fizjologicznej mikroflory jamy ustnej.

Obecnie najpowszechniejszą formą dostarczania substancji hamujących proces odkładania się płytki nazębnej jest stosowanie płukanek. Są to najczęściej roztwory wodno-alkoholowe, w skład których oprócz środka przeciwbakteryjnego wchodzą: substancje zapachowe, niejonowy środek powierzchniowoczynny oraz substancje nawilżające. Do grupy występujących w płynach do płukania związków działających przeciwko florze płytki należą: związki amonu (chlorek cetylpirydyny), bisbiguanidy (chlorheksydyna, aleksydyna), enzymy (mutanaza, glukanaza, oksydaza amyloglukozowa), sole metali (miedziowy, cynkowy, cynawy), olejki eteryczne (tymol, eukaliptol), a także wyciągi roślinne (sanguinaryna), fenole (triclosan), detergenty (siarczan laurylosodowy). Z uwagi na to, iż kontakt leku stosowanego w postaci płukanki czy pasty do zębów ze środowiskiem jamy ustnej jest krótkotrwały, korzystniejsze wydaje się użycie związków mających właściwości przylegania do powierzchni błony śluzowej bądź zębów, gdyż stopniowe ich uwalnianie zapewnia ochronę przez dłuższy czas.

Zobacz profilaktykę stosowaną w zapobieganiu próchnicy zębów >>

Lecznicze działanie chlorheksydyny

Najskuteczniejszym znanym lekiem tej grupy jest chlorheksydyna (1,6-dwu(4-chloro-fenylo-dwuguanido)-heksan) – związek zaliczany do pochodnych biguanidu o wzorze sumarycznym C230C12(\l10. Fizycznie jest krystaliczną substancją stałą pozbawioną zapachu, o gorzkim smaku. Zakres jej aktywności obejmuje różne rodzaje bakterii zarówno Gram-dodatnich, jak i Gram-ujemnych, a ponadto drożdże i inne grzyby. Oporność na jej działanie wykazują pałeczki z rodzaju Pseudomonas i zarodniki. Wysokie jej stężenia działają bakteriobójczo i oczyszczająca poprzez niszczenie błon komórkowych drobnoustrojów. Jednak najbardziej istotnymi właściwościami chlorheksydyny z punktu widzenia walki z próchnicą są zdolność przywierania do powierzchni jamy ustnej i stopniowe uwalnianie się do środowiska przez wiele godzin w stężeniach bakteriostatycznych, co warunkuje zmniejszenie wytwarzania kwasu przez płytkę. Wyniki badań laboratoryjnych wykazują, że w stężeniach poniżej wartości MIC środek ten hamuje dokomórkowy transport cukru u szczepów z rodzaju Lactobacillus, Streptococcus, Actinomyces, co skutkuje wspomnianym już obniżeniem wytwarzania kwasu; ponadto jest inhibitorem proteazy przypominającej trypsynę u Porphyromonas gingivalis (czynnik etiologiczny zapaleń przyzębia), a także zaburza prawidłowe funkcjonowanie błon komórkowych u paciorkowców. Jej dodatni ładunek zapewnia wysokie powinowactwo do ujemnie naładowanych ładunków obecnych na błonach komórkowych bakterii, związanie burzy równowagę osmotyczną – dochodzi do wzrostu przepuszczalności błony i wytrącenia się elementów cytoplazmatycznych. Natomiast zdolność łączenia się z glikoproteinami i fosfoproteinami występującymi w ślinie zaburza adhezję mikroorganizmów do powierzchni tkanek zęba, a w efekcie – do odkładania się płytki nazębnej. Działanie to potęgowane jest poprzez połączenie się chlorheksydyny z apatytami szkliwa. Co prawda dotychczas nie stwierdzono pojawienia się szczepów opornych związanych z jej wykorzystaniem, lecz stosowanie przez dłuższy czas może skutkować pojawieniem się objawów ubocznych, takich jak: przebarwienia zębów, wypełnień, koron protetycznych, grzbietowej powierzchni języka; zaburzenia smaku; wzrost skłonności do powstawania kamienia nazębnego; nadżerki błony śluzowej; obrzmienie ślinianek przyusznych (w pojedynczych przypadkach); reakcje alergiczne. Skutki te są przejściowe i ustępują po zaprzestaniu stosowania leku. Przebarwienia powstałe w trakcie stosowania CHX można wyeliminować poprzez zastosowanie środka Anti Discoloration System, który obecny jest w preparacie Curasept firmy Curadent. Natomiast objawy uboczne dotyczące błony śluzowej i języka wynikają najczęściej z obecności w płukankach chlorheksydynowych alkoholu, zatem zaleca się wybór środków bezalkoholowych (w płukankach występuje w stężeniu 5-27%, w stężeniach poniżej 40% pozbawiony jest działania przeciwbakteryjnego, dlatego przez większość specjalistów uważany jest on za zbędny dodatek), aczkolwiek istnieją doniesienia, iż chlorheksydyna w roztworze alkoholowym wykazuje wyraźnie silniejszą aktywność. W stomatologii stosowana jest w postaci glukonianu i octanu, najczęściej w przypadku pacjentów z wysokim ryzykiem próchnicy, poddanych radioterapii, terapii cytostatykami, lekami immunosupresyjnymi, chorym na AIDS, upośledzonym umysłowo, w pozabiegowej fazie leczenia chorób przyzębia. Lek w postaci płukanki zaleca się stosować nie dłużej niż 4 tygodnie u pacjentów powyżej 6. roku życia. Należy pamiętać, iż środki takie jak NALS –  laurylosiarczan sodu – oraz NMFP – monofluorofosfora n sodu – zawarte w pastach do zębów neutralizują działanie chlorheksydyny, tak więc w trakcie leczenia z jej użyciem zaleca się zaprzestanie używania past zawierających te substancje. Podczas 147 kongresu American Dental Association, który odbył się w 2006 roku, podkreślono wysoką jej efektywność w redukcji biofilmu, a także bezpieczeństwo dla tkanek jamy ustnej. Przed zastosowaniem chlorheksydyny zaleca się mechaniczne oczyszczenie jamy ustnej – odstąpić od tego można w przypadku wystąpienia szczękościsku. Roztworem o objętości 20-30 ml płucze się jamę ustną przez 20-30 sekund od pół do jednej godziny po umyciu zębów.

Zobacz jak prawidłowo myć zęby >>

Przez co najmniej godzinę po płukaniu nie powinno się palić tytoniu, przyjmować pokarmów i płynów zawierających barwniki (głównie zalecenie to dotyczy kawy, herbaty oraz czerwonego wina). Chlorheksydyna w roztworach 0,1-0,2-proc. hamuje rozwój płytki w 47-97%. Wyjątkowo wrażliwy na związek jest Streptococcus mutans zaliczany do najbardziej próchnicotwórczych paciorkowców (obok Streptococcus sangius, Streptococcus salivarius i Streptococcus faecalis) – zastosowanie 0,2-proc. roztworu zapewnia jego redukcję nawet w 80%. Natomiast bakterie z rodzaju Lactobacillus acidophilus wykazują mniejszą wrażliwość na chlorheksydynę.

Chlorheksydyna w badaniach

Badania przeprowadzone na pacjentach Poradni Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją Akademickiego Centrum Stomatologii ŚUM w Bytomiu wykazały, iż odkładanie się płytki bakteryjnej po tygodniu stosowania preparatu chlorheksydynowego uległo redukcji średnio o 63,96%, dla porównania w przypadku środków na bazie olejków eterycznych uzyskano redukcję na poziomie 61,56%; wartość wskaźnika Pll spadła o 73,1% dla chlorheksydyny, a o 69,8% dla olejków eterycznych. Z kolei odsetek powierzchni międzyzębowych, w których obecna była płytka, spadło 48% (chlorheksydyna) i o 45,3% (olejki eteryczne). Badania Loe i wsp. również potwierdziły wysoką aktywność przeciwpróchniczą związku – u studentów płuczących jamę ustną dwukrotnie w ciągu dnia 0,2-proc. roztworem CHX, pomimo jednoczesnego płukania roztworem sacharozy o 50-proc. stężeniu dziewięć razy na dzień przez trzy tygodnie nie dochodziło do odkładania się płytki nazębnej czy powstawania próchnicy początkowej. Z kolei Pasich i wsp. w obserwacjach in vitro uzyskują hamowanie wzrostu mikroorganizmów środowiska jamy ustnej przy zastosowaniu CHX w stężeniach znamiennie niższych od tych, w jakich powszechnie używana jest w stomatologii. Chlorheksydyna spowodowała zatrzymanie rozwoju bakterii i grzybów o gęstości występującej w płytce nazębnej bądź w przewlekłym stanie zapalnym. W obecności surowicy właściwości bakteriobójcze substancji uległy znacznemu obniżeniu.

Analizy przeprowadzone w Zakładzie Mikrobiologii Jamy Ustnej oraz Samodzielnej Pracowni Chirurgii Stomatologicznej UM w Gdańsku z użyciem preparatu Skinsept Oral wykazały spadek liczby drobnoustrojów zdolnych do wzrostu w warunkach beztlenowych o 97,53%; największa redukcja dotyczyła pałeczek z rodzaju Prevotella nigrescens (o 97,53%) oraz Prevotella intermedia (o 96,72%), natomiast w mniejszym stopniu Porphyromonas gingivalis (o 83,06%), istotna redukcja dotyczyła także pałeczek z rodzajów Fusobacterium i Bacterioides. Inną postacią zastosowania chlorheksydyny jest lakier, zapewniający przedłużony kontakt z lekiem oraz rozłożone w czasie uwalnianie go na powierzchni zębów. Przykładem jest produkt Cervitec firmyVivadent (1-proc. roztwór chlorheksydyny z dodatkiem tymolu). Stosuje się go na oczyszczoną, suchą, izolowaną powierzchnię zęba, polimeryzuje on w kontakcie ze śliną. Zaleca się 1-3 użycia przez 10-14 dni co 3 miesiące. Natomiast stosowany do pokrycia odsłoniętej zębiny cementu korzeniowego, przywiera do ich powierzchni przez 2-7 dni, hamując istotnie wzrost licznych patogennych szczepów, zwłaszcza odpowiedzialnych za rozwój próchnicy korzenia. Stosowanie lakierów nie prowadzi do powstania objawów ubocznych pod postacią przebarwień zębów, błony śluzowej czy podrażnienia tkanek. Badania Brodzikowskiej dowiodły słuszności stosowania lakieru w przypadku próchnicy cementu – w wyniku zastosowania lakieru chlorheksydynowego doszło do remineralizacji aktywnych ubytków (choć nie pełnej), badaczka nie zaobserwowała wystąpienia hipermineralizacji. Ponadto związek znajduje zastosowanie w dezynfekcji protez akrylanowych ze względu na aktywność przeciwgrzybiczą – jałowość wypełnienia zapewnia zanurzenie go w roztworze 2-proc. na 30 minut lub od 0,1-proc. do 0,2-proc. na 6 godzin.

Zobacz jak powinna wyglądać prawidłowa higiena protez zębowych >>

W fazie podtrzymującej leczenie chorób przyzębia skuteczne okazały się paski celulozowo-polietylenowe (30% chlorheksydyny) aplikowane do kieszonek patologicznych. Oprócz tego stosuje się przepłukiwanie kieszonek patologicznych 0,2-proc. roztworem z użyciem strzykawki i stępionej igły. Kolejną możliwością jest umieszczenie żelu chlorheksydynowego w kieszonce patologicznej. Związek wykorzystywany jest też do płukania jamy ustnej przed zabiegami takimi jak skaling czy ekstrakcje zębów. Chlorheksydyna spotykana jest również w pastach do zębów (Elgydium, Laca I ut). Preparaty zawierające chlorheksydynę, takie jak Eludril, Corsodyl, Curasept i inne, stosowane są także w zwalczaniu halitozy.W leczeniu endodotycznym, ze względu na znaczną skuteczność w eliminowaniu zakażeń wywołanych bakteriami beztlenowymi, wykorzystuje się ją do płukania kanałów podczas chemomechanicznego ich opracowywania, jak również jako wkładkę dokanałową pomiędzy wizytami. W sprzedaży chlorheksydynę spotkać można w postaci wspomnianych płukanek (0,05-0,2%), żeli (0,5-1%), lakierów (1-40%), aerozoli (0,5-1%), past do zębów (0,05-0,2%), periochipów (33%) (3). Silna aktywność przeciwbakteryjna, jak również przeciwgrzybicza oraz szerokie spektrum działania związku przy zastosowaniu niewielkich jego stężeń w połączeniu z niewielką szkodliwością oraz brakiem ogólnoustrojowych objawów ubocznych przemawiają za szerokim stosowaniem chlorheksydyny we wszystkich niemal dziedzinach współczesnej stomatologii.

Zdolność hamowania odkładania się płytki nazębnej, zmniejszania wydzielania kwasów przez mikroorganizmy płytki nazębnej oraz aktywność wobec beztlenowców potwierdza słuszność stosowania chlorheksydyny w profilaktyce próchnicy. Nie należy nadużywać preparatów zawierających CHX z uwagi na wystąpienie miejscowych objawów u bocznych.Trzeba również pamiętać, że nie zastąpi to systematycznego i dokładnego mechanicznego usuwania płytki bakteryjnej z gładkich powierzchni zęba oraz przestrzeni międzyzębowych.

Źródło: Twój Przegląd Stomatologiczny

Skomentuj ten wpis